Os efeitos da implementação do grupo de hiperdia na atenção primária

O Hiperdia é um programa assistencial fornecido pelo SUS nas unidades básicas de saúde, tendo por objetivo o acompanhamento de pacientes que apresentam hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM). Além disso, o Hiperdia busca aplicar a integralidade para entender o sujeito como um todo e o tratar de mesma forma, sendo aplicado o autocuidado, a promoção da mudança de hábitos e etc. Assim, o objetivo dos artigos pesquisados foi a identificação, aplicação e efeitos da implementação do Hiperdia para os usuários. 

A princípio, é necessário entender que a HAS e a DM são, muitas vezes, causada e/ou influenciada por diversos fatores prévios, como estilo de vida, situação socioeconômica, idade, alimentação e prática de exercícios, sendo necessária uma análise prévia de todo o histórico dos portadores de tais doenças. É, ainda, necessária a análise das consequências destas patologias, como AVE, ataques cardíacos, gangrenas e etc... Assim, é possível observar que para entender a funcionalidade do Bipedia no SUS se faz necessário um olhar holístico para o ser e sua relação com o meio. 

Diante disto, um dos métodos para analisar os efeitos da implementação do Hiperdia no SUS é a comparação entre os dados estatísticos de antes e os do presente momento dos objetivos do programa - que já foram citados aqui, entre eles: mudança de hábitos diários, quantidade de portadores crônicos de tais doenças, número de diagnósticos e de outras patologias causadas por portadores de hipertensão e diabetes.

No que se refere ao atendimento, é possível observar que o programa está alcançando um dos princípios do SUS que é a universalidade. Nisto, é notável uma maciça participação de grupos que são minorias sociais ou que sofrem determinados preconceitos, entre eles: mulheres, idosos, analfabetos e pessoas com baixa escolaridade. Assim, o Hiperdia parece corroborar dentro das USF’S para uma ação tão simples quanto rara: um atendimento universal.

Ademais, os grupos de acompanhamento dos indivíduos com HAS e DM passam por observações e questionários, facilitando uma melhor análise de dados para se traçar um perfil epidemiológico. Assim, é notório que os pacientes normalmente apresentam sobrepeso, sedentarismo, antecedentes familiares com problemas de mesmo gênero e alto IMC. Estas informações são úteis não só para a prevenção – já que as estas características acompanham as doenças –, como também para um melhor foco no autocuidado, acompanhamento, tratamento e até mesmo promoção da saúde através de práticas reeducativas para todos, inclusive para os que não estão apresentam as patologias, mas especialmente para aqueles que já estão no perfil epidemiológico (mesmo sem demonstrar desequilíbrios que os classifiquem como portador de HAS E DM).

Classificar os efeitos diretos da implementação do Hiperdia, por outro lado, é um grande desafio diante de determinadas circunstâncias. Diante disso, é difícil calcular o impacto direto do programa pela falta de pesquisas relacionadas diretamente ao assunto – com consequente escassez de artigos – e pelo complicado trabalho que é quantificar o número de pessoas que evoluíram para casos mais graves ou o número de novas pessoas com HAS e DM. Isto se dá pela enorme quantidade de variáveis que estão associadas às doenças e acentuada pela falta ou baixa qualidade de registros.

Contudo, foi possível perceber dois fatores. A princípio, o número de indivíduos que apresentam DM e/ou HAS aumentou mesmo após a implementação do Hiperdia. Isto, é claro, demonstra que a efetividade do programa não está sendo tão eficaz quanto poderia, pois em uma perspectiva pragmática, seu objetivo seria unicamente de diminuir estes dados. Por outro lado, é visível que este aumento se dá pela mudança de vida e de hábitos alimentares pela população em geral, gerando uma consequência desleal ao serviço oferecido pelo SUS – mas, sem desconsiderar que são os próprios hábitos e o autocuidado o foco do programa. É, porém, tangível e comparável os efeitos da implementação do Hiperdia com a diminuição de Hospitalização por Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (HAVEI), sendo evidenciado um impacto do programa na atenção primária.

É, portanto, possível observar que a implementação do Hiperdia no SUS tem seus objetivos e efeitos positivos, mesmo com grandes empecilhos para realizar uma coleta de dados e comparar os efeitos diretos do Hiperdia. Este, que vem sendo desafiado constantemente por uma nova cultura globalizada que idealiza uma vida pouco saudável. Outrossim, é questionável apenas se este é o meio economicamente mais viável para trazer os benefícios que o Hiperdia promete.

- Por Jonatas Carlos

Referências Bibliográficas:

LOPES, Johnnatas Mikael et al . Hospitalização por acidente vascular encefálico isquêmico no Brasil: estudo ecológico sobre possível impacto do Hiperdia. Rev. bras. epidemiol.,  São Paulo ,  v. 19, n. 1, p. 122-134,  Mar.  2016 .   Available from <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2016000100122&lng=en&nrm=iso>. access on  04  Sept.  2017.  http://dx.doi.org/10.1590/1980-5497201600010011.

CORREIA, Lourani Oliveira dos Santos; PADILHA, Bruna Merten; VASCONCELOS, Sandra Mary Lima. Completitude dos dados de cadastro de portadores de hipertensão arterial e diabetes mellitus registrados no Sistema Hiperdia em um estado do Nordeste do Brasil. Ciênc. saúde coletiva,  Rio de Janeiro ,  v. 19, n. 6, p. 1685-1697,  June  2014 .   Available from <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232014000601685&lng=en&nrm=iso>. access on  04  Sept.  2017.  http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014196.02842013.

SILVEIRA, Janaína da et al . Fatores associados à hipertensão arterial sistêmica e ao estado nutricional de hipertensos inscritos no programa Hiperdia. Cad. saúde colet.,  Rio de Janeiro ,  v. 21, n. 2, p. 129-134,  June  2013 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-462X2013000200005&lng=en&nrm=iso>. access on  04  Sept.  2017.  http://dx.doi.org/10.1590/S1414-462X2013000200005.

FERREIRA, Celma Lúcia Rocha Alves; FERREIRA, Márcia Gonçalves. Características epidemiológicas de pacientes diabéticos da rede pública de saúde: análise a partir do sistema HiperDia. Arq Bras Endocrinol Metab,  São Paulo ,  v. 53, n. 1, p. 80-86,  Feb.  2009 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302009000100012&lng=en&nrm=iso>. access on  04  Sept.  2017.  http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302009000100012.

Histologia do sistema urinário

O sistema urinário é o maior sistema excretor do nosso corpo, eliminando eletrólitos e substâncias indesejadas - como o produto de nosso metabolismo -, através da excreção na urina. Essas características dão ao sistema urinário um outro importante efeito: importante mantenedor da homeostasia.

Aqui, iremos buscar entender as características morfológicas dos rins e de seu componente funcional que é o néfron. Compreenderemos, assim, a organização de todo trato urinário: túbulos proximais e distais, alças de Henle, túbulos e ductos coletores, vias urinárias e etc.

O fluxo sanguíneo renal é muito alto, cerca de 1 litro por minuto. Desses 1 litro, 125mL  são filtrados. Esse filtrado ainda não é urina, mas sim o plasma sem proteínas e sem moléculas grandes. Dessa forma, o filtrado continua ao longo dos túbulos renais e os elementos necessários serão reabsorvidos, representando 124mL. Assim, a cada 1 litro de sangue que passa pelos rins (ou a cada minuto), 1 mL vira urina. Gerando em todo de 1300mL a 1500mL de urina por dia.

Os rins apresentam inúmeras outras funções além da filtração. Assunto esse que você pode aprender assistindo nosso vídeo no Youtube sobre o assunto clicando aqui.

O sistema urinário é formado pelos rins e vias urinárias. Sendo que as vias saem dos rins e vão até o meio externo. Os rins, por sua vez, são formados pelos cálices maiores e menores, pelve renal, ureteres (que vai desembocar na bexiga). A bexiga armazena a urina até os reflexos de micção causados pela distensão da parede da bexiga atingirem um nível que resultará na eliminação da urina guardada através da uretra para o meio externo.

O rim é revestido por uma cápsula de tecido conjuntivo denso. O rim é dividido em duas regiões: a região central, conhecida como medula e a região periférica, conhecida como córtex.




A região medular é formada pelo estroma (sustentação) e parênquima (estruturas funcionais). O estroma é de tecido conjuntivo frouxo e o parênquima é formado por unidades de néfrons.

O estroma preenche os espaços entre os túbulos e os vasos sanguíneos (que são mais abundantes na região medular). O estroma é constituído por fibras do conjuntivo, principalmente as reticulares. Nessa região, vamos encontrar uma célula chamada intersticial, que é mais abundante na região medular é é produtora de eritropoietina.

TCP = Túbulo contorcido proximal/ TCD = Túbulo contorcido distal/ Elipse pontilhada= mácula densa

Essa parte de sustentação faz o preenchimento das unidades funcionais no parênquima, que forma as pirâmides renais. A quantidade de pirâmides de um indivíduo pode variar entre 10 a 18. A pirâmide tem uma base dilatada e um ápice um pouco mais pontiagudo (veja a figura), sendo esse ápice chamado de papila. A papila renal é perfurada por 10 a 25 ductos que coletam a urina de diversos néfrons para a os cálices renais. Essa área das perfurações é chamada de área crivosa da papila renal.

O parênquima renal da medula é formado por: segmento delgado da alça de Henle, túbulo coletor, ducto coletor e vasos retos.

A pirâmide renal (ou de Malpighi) é subdividida em duas regiões: interna, mais próxima da papila, e externa. Quando há uma isquemia renal, a região interna é a que mais sofre as consequências, pois nestas circunstâncias o sangue pode não chegar nesta região.

 Alguns néfrons não chegarão na zona interna. Estes são chamados de néfrons corticais (mais próximo da margem do rim) e/ou néfrons de alça (de Henle) curta. Outros néfrons alcançarão a zona externa, ficando conhecidos como néfrons justamedulares (próximos da medula) e/ou néfrons de alças longa. No mesmo problema do parágrafo passado, os néfrons de alça longa sofreriam mais com uma isquemia, pois só eles alcançam a zona interna.

Região cortical

Também dividido em estroma (bastante escasso) e parênquima. O parênquima da região cortical é formado pelos componentes do néfron: corpúsculos renais, TCP e TCD.

Quando o corpúsculo começa, saem os túbulos contorcidos proximais, que tem, no final uma porção reta que já vai se tornar alça de Henle. A alça de Henle, por sua vez, dará o túbulo contorcido distal e posteriormente o túbulo coletor.

A porção reta do túbulo contorcido proximal, parte reta do túbulo contorcido distal e túbulo coletor vão formar o raio medular.

A porção de raios medulares formam a chamada porção radiada da região cortical. Na região cortical também podemos encontrar a porção convoluta, que é enovelada e é formada pelas partes enoveladas do túbulo contorcido proximal e distal, pelo corpúsculo renal e vasos sanguíneos.

Os rins são divididos em segmentos, lobos, lóbulos e néfrons.

São 5 segmentos, com inervação e vascularização independentes e néfrons próprios. São: segmento superior, inferior, posterior, anterosuperior e anteroinferior. Com também 5 artérias para cada segmento.

O lobo é formado por cada pirâmide + o tecido cortical ao redor.  Os segmentos e os lobos são áreas cirúrgicas anato-independente.

O lóbulo renal é formado por cada raio medular + o tecido cortical ao redor.

A última unidade são os néfrons, a unidade funcional dos rins, onde ocorre o processo de filtração.

O néfron é organizado em porção dilata, que consiste no corpúsculo renal, e a parte tubular, que consiste no túbulo contorcido proximal, túbulo contorcido distal e alça de Henle, com seus segmentos delgado e espesso. Há dois tipos de néfrons: os corticais, também chamados de alça curta e os justamedulares, também chamados de alça longa.

Os corpúsculos renais é uma porção dilatada e apresenta um pólo urinífero (onde começa os túbulos_ e um pólo vascular, por onde entrar as arteríolas. Entre a arteríola aferente e eferente, encontramos vários capilares, chamados de glomerulares, formando um sistema porta. O corpúsculo é constituído por arteríola, cápsula de Bowman e o glomérulo.

As arteríolas são aferente e eferente. A aferente tem um diâmetro maior do que a eferente, sendo que esta última tem uma camada muscular mais espessa, para que haja diferença de pressão e, consequentemente, filtração.  A arteríola aferente sofre uma modificação na túnica média quando chega próximo ao corpúsculo renal, onde suas células musculares vão formar células globosas ou epitelióides, formando o que chamamos de células justaglomerulares, produtoras de renina.

Os glomérulos é um tufo de capilar, originados da arteríola aferente em direção a eferente. Os capilares encontrados nos rins são fenestrados sem diafragma. Na constituição histológica do glomérulo temos o endotélio, que é um epitélio simples pavimentoso com carga elétrica negativa, e a lâmina basal. A lâmina basal também tem carga elétrica negativa e apresenta duas lâminas: a camada lúcida interna, formada por glicoproteína e a camada lâmina densa, formada por colágeno do tipo 4 e 7.

O terceiro componente do glomérulo é o mesângio. O mesângio é uma área que envolve várias alças de capilares. O mesângio é constituído por uma matriz de glicosaminoglicanos e também por células chamadas células mesangiais. Essa células mesangiais entre os capilares são chamadas de células mesangiais glomerulares. Ela é uma célula estrelada que se situa entre o endotélio e a lâmina basal do capilar, com filamentos contráteis (actina e miosina) que contrai a parede do capilar. Também tem uma função de sustentação desse espaço formado entre as alças de capilares.

A cápsula de Bowman é divida em dois folhetos: parietal e visceral. O parietal reveste toda superfície externa do corpúsculo e no polo vascular ele invagina e sai revestido as alças capilares, formando o visceral.

O folheto parietal é simples pavimentoso e uma membrana basal por fora. O folho visceral, quando invagina, sofre uma modificação e suas células simples pavimentosas tornam-se células globosas com grande quantidades de prolongamentos chamadas de podócitos. Os podócitos continuam com a membrana basal. Do corpo celular saem os prolongamentos primários, de onde saem os prolongamentos secundários de onde saem os pedicelos. O espaço entre os prolongamentos dos podócitos formam as fendas de filtração, que é delimitada por uma membrana chamada de diafragma. Assim, quando o sangue sai do capilar ele tem que passar pela endotélio do capilar, membrana basal (formado pelas lâminas basais do capilar e dos podócitos) e pela fenda de filtração.

Dentro do podócito há filamentos de actina e miosina. Assim, o podócito tem função contrátil. A actina, por sua vez, também serve de sustentação para o diafragma, pois está de um lado para o outro na célula.

No microscópio, as células mais claras e maiores são os podócitos e as mais escuras e menores são as células mesangiais.

Lembrem-se: membrana basal é formada de duas formas: ou pela fusão de duas lâminas basais ou de uma lâmina basal mais uma lâmina reticular. Sempre a lâmina basal é formada por duas camadas: uma mais clara interna formada por glicoproteína chamada de zona lúcida; e uma mais externa mais densa formada por proteína de colágeno tipo 4 e 7 que é a lâmina densa. Quando duas lâminas basais se unem para formar a membrana basal, elas se “conectam” na lâmina densa, sendo visível uma lâmina densa e duas lâminas lúcidas.

Túbulos renais:

Começam no pólo urinário e terminam na desembocadura do túbulo coletor. Temos o TCP, alça de Henle e TCD, com as características que já vimos. 

TCP: Constituído por epitélio simples cúbico com uma membrana basal, com uma parede bem espessa e uma luz estreita. Apresenta borda em escova. São bastantes acidófilos pela grande quantidade de mitocôndrias, que são necessárias para abastecer a demanda das várias bombas do transporte ativo na reabsorção e secreção no TCP.  Cerca de 85% do filtrado é reabsorvido no TCP. 

 TCD: Originado depois do segmento espeço da alça de Henle, passa pelas duas arteríolas (aferente e eferente), toca na parede da arteríola aferente e continua. É constituído de epitélio simples cúbico mais baixo, menos acidófilo e tem um lúmen maior. No local em que toca a arteríola, suas células sofrem uma modificação e tornam-se células cilíndricas e compactas, formando uma estrutura chamada de mácula densa.

As células da mácula densa têm osmorreceptores. Elas são vizinhas das células justaglomerulares, que produzem a renina, que participa do sistema de renina-angiotensina-aldosterona, que regula o fluxo e a osmolaridade da urina, através da reabsorção de sódio. A angiotensina também pode contrair a parede do vaso e aumentar a volemia.

No espaço entre as células justaglomerulares vamos encontrar células mesangiais extraglomerulares, que também são osmorreceptores.

Esse conjunto de mácula densa, células mesangiais extraglomerulares e células justaglomerulares são chamados de aparelho justaglomerular. 

Alça de Henle: tem dois segmentos: o espesso e o delgado. O segmento delgado é constituído por células epiteliais simples pavimentosas + lâmina basal. O segmento espesso é constituído por um epitélio simples cúbico, mais baixo que o túbulo coletor. 

O túbulo coletor é uma continuidade do TCD. Vários túbulos coletores vão se fundir para formar o ducto coletor no final da região medular. O túbulo coletor é encontrado tanto no córtex quanto na medula, mas o ducto é encontrado somente na medula. Os ductos coletores tem epitélio simples cúbico, com diâmetro maior e maior quantidade de células. Os ductores coletores maiores, encontrados já perto da papila, na parte crivosa, apresentam um epitélio simples cilíndrico simples. 

O Programa Minimalista

O programa minimalista

Resultante do modelo P&P, o programa minimalista de Chomsky marca a última versão do gerativismo. A proposta do minimalismo linguístico é a economia teórica, ou seja, sugere o uso de ferramentas teóricas que sejam realmente necessárias, ignorando tudo o que for dispensável. É o que diz Eduardo raposo na Apresentação da tradução de O Programa Minimalista (Chomsky, 1995):

Pelo contrário, o PM assenta crucialmente o modelo P&P, e parte dele para propor algumas questões novas que não poderiam, na realidade, ser concebidas fora desse modelo. De certa maneira, o PM é um conjunto de “orientações” guiadas pela ideia intuitiva de evitar a postulação de entidades teóricas que não sejam conceptualmente necessárias dentro da lógica da teoria (Raposo,1999: 15-16).

Na concepção de Chomsky, as línguas possuem um caráter biológico no sentido em que o ato de comunicar-se por palavras é algo inato à natureza humana. A capacidade de utilizar a linguagem dessa forma complexa se dá por meio do que Chomsky nomeou de sistema conceptual-intencional. Além disso, há outro termo muito importante: sistema articulatório-perceptual que se refere à capacidade de produção e recepção de manifestações linguísticas. Sendo assim, ambos os sistemas devem compor uma interface – aquilo que liga ou ponto em comum. Estes sistemas propõem “encargos”, caso as expressões linguísticas não atinjam o objetivo proposto, não serão consideradas “aceitáveis”. Cabe, portanto, ao programa minimalista estabelecer os requisitos para julgar se as expressões estão de acordo com o padrão da interface; é o que podemos perceber no trecho a seguir:

Para que possamos usar as línguas, então, é preciso que as expressões linguísticas satisfaçam algumas condições impostas por esses dois sistemas externos. Assim, a questão fundamental do PM é o estabelecimento da “medida” que permita a avaliação da “otimidade” das estruturas em satisfazer as condições impostas pelos sistemas externos. Em outras palavras, será considerada “boa”, “gramatical”, “aceitável, a estrutura que satisfizer inteiramente as condições das interfaces. (Introdução à linguística 123)

Dessa maneira, o programa minimalista se utiliza de regras gerais determinadas pelo uso – que considera os sistemas citados anteriormente –, com o número reduzido de ferramentas teóricas, priorizando assim, o conceito de interfaces. É possível corroborar essa ideia com o trecho do livro Introdução à linguística:

A aposta do PM é que estas condições gerais, oriundas do desempenho, sejam capazes de impor ao mecanismo computacional condições tais que ele funcione de maneira “ótima” e seja capaz de realizar tarefas das teorias do modelo de regência e ligação com maior economia, na medida em que não se precisa mais postular nada que não seja as interfaces: a sintaxe fica reduzida ao mínimo.  (123)

Em suma, o minimalismo de Noan Chomsky preza pela ideia de que a boa construção das estruturas linguísticas dependem apenas da sua adequação aos sistemas conceptual-intencional e articulatório-perceptual.

Prometeu acorrentado [Falta finalizar]

A sociedade que conhecemos hoje é marcada pela tecnologia e também pelo desenvolvimento da ciência. Segundo a mitologia grega, devemos nosso conhecimento nas áreas da ciência e arte a Prometeu, que tornou-se grande inimigo de Zeus depois de lhe apoiar e dedicar sua grande amizade.

Nos primórdios, quando Chrono - pai de Zeus - reinava, houve uma disputa entre os interessados em destronar o atual soberano e os que apoiavam a ascensão de seu filho, entre estes, Prometeu. Quando Zeus se tornou deus supremo, sentiu desejo de destruir a humanidade e criar uma nova raça. Prometeu, no entanto, se opõe à vontade de Zeus. Além disso, ele decide ajudar a humanidade dando-lhe o conhecimento que era exclusivo dos deuses.

A narrativa se desenvolve do início do suplício de Prometeu, que foi castigado a ser preso em um penhasco e ter seu fígado comido por uma ave todos os dias, no entanto, regenerado todas as noites. Hefesto, filho de Zeus, havia sido incumbido de prender o condenado com ajuda do Poder e do Vigor. Havia hesitação por parte de Hefesto em cumprir o seu dever pois para ele o "parentesco e a amizade são forças formidáveis".

Após ser preso com correntes, Prometeu recebe a visita das oceánidas, coro de quinze donzelas que se mostraram compadecidas do seu martírio. Alguns personagens tentam persuadir o condenado a submeter-se a Zeus, deixando seu orgulho de lado, para conseguir o perdão. Entretanto, essas personagens, não têm êxitos em seus intentos.

Surge, então, a figura de Io - também afligida por causa de Zeus -  iniciando um diálogo com Promoteu. Ele, por sua vez, revela uma profecia que consiste na sua própria libertação através de um descendente de Io. Hermes vai até Prometeu na tentativa de descobrir quem será o futuro opositor do deus soberano, porém, nada consegue. Por fim, Prometeu sofre a última etapa do seu castigo, quando uma grande calamidade cai sobre ele.

Bases para o início do pensamento filosófico: do mito à physis

A mitologia, outrora usada para explicar a realidade através do sobrenatural, foi gradativamente substituída pelo naturalismo do pensamento filosófico-científico. O início dessa forma de pensar é atribuída a Tales de Mileto, considerado o pai da filosofia. A transição do mito para a ciência se dá basicamente pelo inconformismo com a maneira antiga do pensamento que já não explana o mundo e seus fenômenos de modo satisfatório.

Tendo como berço a antiguidade grega, a filosofia nasceu como o objetivo de compreender a realidade com base na reflexão e na racionalidade. Dessa forma, a sociedade passou a buscar a justificativa no mundo - que é considerado autoexplicativo - e na sua natureza, se estruturando em fatos e deixando para trás o misticismo em que consistia o conhecimento.

O pensamento filosófico-científico foi impulsionado não somente pela decadência do mito, mas também pelo crescimento das atividades comerciais e políticas: a sociedade se tornava cada vez menos apegada ao abstrato.

Este novo modelo de pensamento ganhou características e fundamentos, entre eles estão:

• physis - a natureza como foco do estudo e o natural se torna parte essencial na busca pelo conhecimento; 
• causalidade - também baseada em fenômenos naturais, buscava atribuir todo efeito a uma causa precedente; 
• arché - propõe a indicação de um elemento básico e inicial para o desenvolvimento da causalidade; cosmo - está relacionado à ordem e beleza firmadas na racionalidade; 
• logos - trata-se de uma narrativa ou discurso baseado na realidade comprovada; 
• caráter crítico - este ponto torna as ideias discutíveis e abertas a mudanças através da argumentação.

- Resumo feito por Carolaine Marinho do cap. 1 do livro Iniciação à história da fiolosofia

A reforma protestante e a reação do catolicismo

A Reforma e a reação do catolicismo

     Diversas críticas foram levantadas contra a Igreja ainda no século XVI. Havia insatisfação tanto por parte de setores da elite quanto dos mais desfavorecidos.

     Desse modo, a Reforma já vinha sendo formentada no pensamento de muitas pessoas da época, como o professor John Wycliff e Jan Huss - este acabou condenado à fogueira por protestar contra a Igreja. É importante ressaltar que as ideias desses homens influenciaram Lutero significativamente.

     Lutero, monge formado em um mosteiro agostiniano, se opunha fortemente à venda de indulgências praticada pela igreja católica. Tal prática, segundo ele, feria o princípio bíblico de que a salvação é um dom divino, recebido mediante à fé e submissão a Deus. O monge expressa publicamente seu inconformismo com a Igreja ao expor as famosas 95 teses na igreja de Wittenberg em 31 de outubro de 1517.

      O papa Leão X, um dos principais opositores da Reforma, publicou em 1520 a bula papal Exsurge Domini. Através desse fato, o papa demonstrou sua reprovação em relação a Lutero. Por causa de sua forte resistência a ao papa Leão, Martinho foi levado a julgamento na Dieta de Worms em 1521. Apesar de ter sido condenado, conseguiu o apoio de alguns alemães nobres que estavam interessados no enfraquecimento do poder da Igreja.

     Dessa forma, os protestos de Martinho Lutero foram vistos por alguns como uma oportunidade de atender a interesses pessoais que estavam além do setor religioso. Por exemplo, certos monarcas, por questões económicas, achavam conveniente apoiar a Reforma porque ela poderia enfraquecer o poderio do clero. Além disso, a burguesia se interessava em liberdade económica que poderia ser conquistada sem a interferência da Igreja.

     Com o apoio de nobres e burgueses, as ideias do monge alemão ganhou gradativamente mais atenção e influência. Suas principais críticas estavam pautadas nos abusos e erros teológicos cometidos pelo catolicismo. Propunha, então, algumas mudanças para reformá-lo: a primazia pelos ensinamentos bíblicos em detrimento da hierarquia clerical; exclusão de boa parte dos sacramentos, mantendo apenas o batismo e a eucaristia; substituição do latim pelo alemão nas cerimônias; permissão do casamento para os sarcedotes; além da tradução da bíblia. Surgia assim, a Igreja Luterana.

      Lutero não visava uma reforma social, mas essencialmente religiosa. No entanto, muitas pessoas chegavam ao protestantismo com esperanças de uma transformação social. Como consequência disso, surgiram várias revoltas, como as dos cavaleiros e dos camponeses. Além desses, é importante lembrar dos anabatistas que foram representantes de um movimento mais radical.

     Zwinglio iniciou a Reforma na Suíça, mas foi morto em conflitos com católicos. João Calvino -governador de Genebra - garantiu a continuidade e o estabelecimento do movimento; suas ideias ficaram conhecidas como Calvinismo, doutrina que pregava basicamente a predestinação, a soberania da onisciência e onipotência de Deus. O calvinismo agradou muitíssimo a burguesia porque valorizava o trabalho e não marginalizava o lucro. Segundo Calvino, todos deveriam ter acesso às escrituras e também compreendê-la. Em virtude disso, havia uma grande preocupação com a educação dos adeptos.

     A Inglaterra por sua vez, teve o rei Henrique VIII como reformador. Ele entrou em confronto com o papa Leão Clemente, principalmente por motivos políticos. O monarca desejava anular seu casamento com Catarina de Aragão, porém foi ignorado pelo Papa. Então, o rei promoveu a Reforma e assim conseguiu o almejado divórcio. Como resultado houve o afastamento do clero e o fortalecimento do absolutismo. A partir disso, Henrique VIII tornou-se chefe da Igreja Anglicana.

     Já na França, a Reforma encontrou grandes dificuldades. Os confrontos entre católicos e protestantes -huguenotes- foram marcados por muita violência. Em 1572 acontecia um dos massacres mais conhecidos: Noite de São Bartolomeu. Protestantes foram assassinados em massa nesse evento. O protestantismo não venceu a grande influência da Igreja na Espanha e Itália, onde a Inquisição foi usada como mecanismo de repressão.

     Surgiram muitas tentativas de reestabelecer a força e influência da Igreja. Entre as mais significativas é possível citar a Companhia de Jesus, a ação dos Jesuítas e a divulgação por meio da catequese, além da criação de instituiações como universidades e colégios. É importante ressaltar também as medidas da contra-reforma que objetivavam o controle do protestantismo e o reparo de falhas cometidas pela Igreja -como a eliminação da venda de indulgências. Realizou-se o Concílio de Trento, em 1545, com a finalidade de unificar a doutrina e fortalecer a autoridade do papa. Apesar dos esforços de melhorar sua imagem diante da sociedade, a Igreja manteve a censura e repressão por meio de castigos e da Inquisição.

- Por Carolaine Marinho

Referência:

REZENDE, Antônio Paulo; DIDIER, Maria Tereza. Rumos da História: história geral e do Brasil. 2.ed. São Paulo: Atual, 2005.

     

Fisiologia Urogenital

Função Renal

Função glomerular: Controle da volemia, hormônios (eritropoetina, renina, calcitriol)

O fluxo sanguíneo renal representa 25% do débito cardíaco. Ou seja, muito sangue passa pelos rins, mas nem tudo vira urina. 

Os rins são órgãos bastante pequenos, sendo que a quantidade de filtração de sangue que ele realiza é proporcionalmente grande. 

Os néfrons corticais produzem uma urina menos concentrada. 

Caminho nos rins:

1. Glomérulo
2. Túbulo contorcido proximal
3. Parte reta do TCP
4. Ramo descendente delgado da alça de Henle
5. Ramo ascendente delgado da alça de Henle
6. Ramo ascendente espesso da alça de Henle
7. Túbulo contorcido distal - Mácula densa
8. Túbulo contorcido distal
9. Túbulo conector
10. Ducto coletor cortical
11. Ducto coletor medular externo
12. Ducto coletor medular interno

O néfron apresenta dois leitos capilares dispostos em série:

 i. Capilares glomerulares: entre duas arteríolas ( maior pressão: 45-55 mmHg)

ii. Capilares peritubulares: entre arteríola e vênula (menor pressão: 10-15 mmHg)

No corpúsculo renal (com capilares fenestrados), o sangue chega pela arteríola aferente, uma parte passa pelos podócitos (vai para o lúmen da cápsula de Bowman) e em seguida vai para os túbulos proximais.

As proteínas não passam pelos podócitos, pois são grandes e tem carga negativa. Assim, o sangue passa sem proteínas e sem células.

 Para que a água saia do capilar e vá ao espaço de Bowman, ela não passa pelos podócitos (passa entre os podócitos). Os pés dos processos dos podócitos formam a barreira de filtração juntamente com a lâmina basal (barreira para a filtração de proteínas), com a ajuda de sua carga negativa (das glicoproteínas, da membrana basal e podócitos).

Quanto maior a molécula for, mais difícil a filtração. Moléculas com carga positiva são atraídas mais facilmente. 

Filtração glomerular - forças de Starling

- Pressão hidrostática - há a do capilar (pH) e da cápsula de Bowman de volta para o capilar - pI

- Pressão coloidosmótica - de proteína (pCaps) no capilar (especialmente das proteínas: "únicas que ficam")

Se a soma da pressão hidrostática (do capilar), com a hidrostática da cápsula de Bowman e da pressão coloidosmótica for positiva, haverá filtração.

Componentes da força de Starling	Influência  na filtração	Causas
Baixa da pressão coloidosmótica	Aumento	Diminuição das proteínas plasmáticas
Aumento da pressão capsular	Diminuição	Obstrução urinária
Baixa da pressão h capsular	Diminuição	Dim. Da PA, da RE, aume. Da RA

É importante diferenciar os processos que ocorrem no rim

1. Processo de filtração

2. Reabsorção

3. Secreção (túbulo)

4. Excreção 

A diferenciação entre a filtração e a secreção se dá pela seleção realizada na filtração, que é pouca, mas impedindo a passagem de proteínas e moléculas grande. Enquanto que a seleção ocorre com alta seleção através de transportadores.

S + R - F = E

Fluxo sanguíneo renal: quantidade de sangue que chega ao órgão/tempo (1250mL/min)

Fluxo plasmático renal: quantidade de plasma que chega ao órgão/tempo (750mL/min)

Taxa de filtração glomerular: quantidade de plasma que é filtrada/tempo (125mL/min)

Nós filtramos cerca de 180 litros de urina por dia

O rim tem dois mecanismos de autorregulação por não perder muitos líquidos quando a pressão aumenta. Ase a pressão do vaso aumenta, o vaso se distende mas logo em seguida ele se contrai para manter o fluxo sanguíneo (esse é o mecanismo miogênico). Outro mecanismo é o túbulo-glomerular, através de feedback - Se a pressão subir, mais sangue será filtrado e terá mais líquido no túbulo, assim como na mácula densa. Então, a mácula envia sinais para contrair a arteríola aferente, diminuindo a chegada de sangue.

Depuração ou clearance: quantidade de plasma que ficará livre de uma substância

Q chega = Q Sai

Concentração no plasma x Quantidade de plasma (FPR - fluxo plasmático renal) = Concentração na urina x Fluxo urinário

FPR= (concentração na urina) x Fluxo urinário/Concentração no plasma

Se a substância for toda filtrada e não secretada, temos certeza que ela passou por reabsorção. Assim, o FPR da fórmula pode ser o TFG (taxa de filtração glomerular)

Se o paciente tiver insuficiência renal, a creatina seria mais secretada, a insulina não. Pois a creatina pode ser um pouco secretada, enquanto a insulina será apenas filtrada.

Não entendi muito esse final, vou rever no Guyton e depois reescrevo aqui.

Processamento tubular

Para uma substância ser secretada, ela tem que sair da arteríola e ir para o túbulo. Para ser reabsorvida tem que acontecer o contrário: sair do túbulo de volta para a arteríola. O que não for reabsorvido será secretado.

Atenção na posição do transportador nos túbulos. Se ele estiver na superfície apical, a relação é com o lúmen, já se estiver próximo à superfície basolateral, tem relação com o capilar. Lembrando que estamos falando da célula tubular, mas esses conceitos de apical e basolateral se aplicam a toda fisiologia/histologia.

No túbulo contorcido proximal, cerca de 65% da água filtrada é reabsorvida, sendo uma reabsorção isosmótica, ou seja, com a mesma osmolaridade ao longo da reabsorção. Várias outras moléculas também são reabsorvidas (sódio, glicose e aminoácidos).

Para a água ser reabsorvida, ela precisa de um "transportador" as aquaporinas, nesse caso a AQP-1, que não depende de ADH.

O sódio entra por cotransporte com a glicose, com aminoácidos e por contratransporte (NHE) com o H+. Como o sódio é positivo, sua entrada deixa a parede do lúmen com uma carga negativa, o que facilita a reabsorção dos outros íons.

O soro caseiro trabalha com o cotransporte de sódio-glicose (SGLT) no intestino

O TCP tem SGLT1 (na porção final ou S2) e SGLT2 (na porção inicial, representando maior parte da absorção, essa porção também é conhecida como S1)

Limiar de transporte da glicose: Grau de saturação da glicose - quanto o transportador fica saturado, a glicose vai ser secretado (glicosúria) (página 345 do Guyton)

Os medicamentos canaglifozina e dapaglifozina bloqueiam o SGLT, aumentando a excreção de glicose, mas a pessoa pode ter aumento de infecção urinária por bactérias ou fungos, diurese, sede, queda de pressão e desidratação.

Alça de Henle - Ascendente 

Imagem que retirei da internet que fala sobre a reabsorção na Alça de Henle.

Desenho que fiz baseado no que escrevi na aula

 Observar que o potássio pode sair para o lúmen ou par ao interstício. Quando vai para o lúmen, ele desequilibra as cargas elétricas, deixando o lúmen com uma carga elétrica relativa positiva, que empurra íons positivos pela difusão paracelular. 

 Os diuréticos de alça bloqueiam o NKCC (diminuindo a hiperosmolaridade das células), assim, eles abaixam a hipertonicidade da medula. Lembrem, contudo, que a água ainda pode ser reabsorvida no túbulo contorcido proximal. 

 Para absorvermos água precisamos de 2 portas: As aquaporinas ou a força osmótica. 

Túbulo contorcido distal

No túbulo contorcido distal há as bombas de sódio e cloro no lúmen. Há diuréticos que bloqueiam estes canais (não interfere na concentração de potássio). 

Também tem canais de Na+ (ENAC) e K+ (ROMK) no lúmen que ficam basicamente abertos. Na superfície basal, há a bomba Na+/K+. Se a atividade dessa bomba aumenta, mais potássio estará na célula, aumentando a secreção de sódio. 

O ENAC é sensível a aldosterona (aumenta o efeito) 

Túbulo Coletor

Há reabsorção de água no túbulo coletor. O ADH em baixa concentração aumenta a reabsorção de água (AQP)(receptores V2) e em alta concentração também faz vasoconstrição.

ADH > V2 > Proteína G> AC > AMPc > PKA > AQP2 (lúmen) e AQP3 (interstício) 

Diuréticos:

- Amilorida: bloqueia ENAC

-  Espironolactona: Antagonista da aldosterona

O Ducto coletor medular é parecido com o túbulo.

Regulação do volume e osmolaridade (Equilíbrio hídrico e eletrolítico)

A regulação do volume e da osmolaridade do líquido extracelular exige a excreção de solutos e água em intensidades variáveis.

Diversos mecanismos estão envolvidos nesse controle.

Um líquido será isosmótico quando tiver aproximadamente 300 mOsm, que é a osmolaridade do plasma).

O álcool inibe a secreção de ADH.

A regulação da reabsorção de água pode ser feito no túbulo distal, mesmo que no proximal e na alça descendente de Henle também possamos absorver água. O que varia é a regulação. 

Algumas regiões do nosso cérebro não são protegidas pela barreira hemato-encefálica (órgão vascular da lâmina terminal e órgão subfornical ). Essas áreas apresentam osmorreceptores, que regula a tonicidade do fluido extracelular.

O ADH (vasopressina) é produzido no hipotálamo e secretado na neuro-hipófise.

Receptores V1 > Vasoconstrição > MS liso vascular

Receptores V2 > Aumento da reabsorção de água no túbulo coletor e ducto coletores (aumenta a reabsorção de NaCl na alça de Henle e de ureia no ducto coletor. 

O rim gera uma urina concentrada através da excreção de solutos e reabsorção aumentada de água. Para produzirmos uma urina mais concentrada, precisamos ter altos níveis de ADH e alta osmolaridade do líquido intersticial (medula renal hiperosmótica - mecanismo de contracorrente)

Mecanismo de contracorrente

 Quando o líquido chega na alça de Henle, ele está isosmótico em relação ao plasma, pois a absorção no TCP é isosmótica. No ramo ascendente da alça de Henle, a bomba NKCC deixa a medula hiperosmótico e o líquido mais diluído. Assim, o líquido da alça de Henle descendente estará hiposmótico e poderá se difundir para a medula, aumentando a tonicidade do líquido que vai para a alça ascendente e novamente pelo NKCC.

 Isso ocorre repetidamente até que o líquido na alça descendente vai ficando mais concentrado e o líquido descendente mais diluído. Isso até que o descendente "fique" em equilíbrio com a medula renal. 

A ureia é filtrada e pode ser um pouco reabsorvida na alça descendente. A ureia é reabsorvida (UT-A1 e 3) > Aumenta a osmolaridade da medula. O ADH também estimula os transportadores de ureia, que passa por difusão para a medula, aumentando sua hiperosmolaridade. Essa ureia pode ser secretada na alça de Henle e vai re-circular. 

A medula densa identifica a falta de sódio e libera a renina que aumenta a expressão dos ENACS.

Aspectos básicos do exame de urina

A urina vai ter água e solutos, contendo ureia e creatinina, com um pouco de ácido úrico, íons bicarbonato, íons potássio, íons sódio e íons cloreto.

Quem dá o cheiro da urina é a amônia, que é volátil.

Na prática podemos observar a taxa de filtração glomerular, a avaliação da função tubular, evidências de lesões e acompanhamento de distúrbios não renais.

Coleta: pote estéril; Amostra: no início da manhã.

Partes do exame: cor, odor, densidade... (análise física); pH, ureia, creatinina, glicose (análise clínica) e hemácias, leucócitos (algum tipo de análise).

O sangue vermelho pode ser ocasionado por uma hematúria, hemoglobinúria e/ou mioglobinúria.

Densidade normal: entre 1,010 e 1,023
Odor normal: sui generis
Volume normal: entre 600 e 2000mL
Poliúria: acima de 2000mL
Oligúria: abaixo de 500 mL
pH normal: entre 4,5 e 8

Para uma grande quantidade de proteínas na urina dá-se o nome de proteinúria.
As proteínas são pouco filtradas. Assim, se houve grande quantidade de proteína no sangue, é possível identificar algum problema na FG.

Também há a proteinúria de baixo: problema no túbulo contorcido proximal (algumas proteínas são filtradas e devem ser reabsorvidas pelo TCP).

Albumina: praticamente não é filtrada
Bilirrubina: em geral, a concentração é baixo. Uma bilirrubinúria pode ser indicação de obstrução biliar ou doença hepática.

Nitrito: presença de bactérias, mesmo que assintomático.

Medidas da TFG

Inulina, contraste - exógena
Creatinina - endógena (em média 15% maior que inulina, nas insuficiência renal pode ser o dobro)
Urina de 24 horas

Eritrócitos:
Hematúria - microscopia (>3 por campo ou 10.000/mL)
No microscópio, é possível observar se é uma hemácia glomerular (bem deformada pelo espaço pequeno caminho grande) ou não glomerular (inteira).

Leucocitúria: (>10 por campo ou 20.000/mL)
Processos inflamatórios (não necessariamente infecção) - Não é possível estabelecer a localização.

Todos os temas de redação do ENEM de 1998 até 2017

• Compreender o foco que o MEC e o INEP buscam com os temas das redações pode ser um ponto de partida para o aluno começar a escrever e entender o que é cobrado pela banca. Assim, o NetDidata separou para vocês todos os temas já cobrados pelo INEP desde 1998 até o último ENEM de 2017:

• 
  
• 
  
• 1998: Viver e aprender

• 1999: Cidadania e participação social

• 2000: Direitos da criança e do adolescente: como enfrentar esse desafio nacional

• 2001: Desenvolvimento e preservação ambiental: como conciliar os interesses em conflito?

• 2002: O direito de votar: como fazer dessa conquista um meio para promover as transformações sociais que o Brasil necessita?

• 2003: A violência na sociedade brasileira: como mudar as regras desse jogo

• 2004: Como garantir a liberdade de informação e evitar abusos nos meios de comunicação

• 2005: O trabalho infantil na sociedade brasileira

• 2006: O poder de transformação da leitura

• 2007: O desafio de se conviver com as diferenças

• 2008: Como preservar a floresta Amazônica: suspender imediatamente o desmatamento; dar incentivo financeiros a proprietários que deixarem de desmatar; ou aumentar a fiscalização e aplicar multas a quem desmatar

• 2009: O indivíduo frente à ética nacional

• 2010: O trabalho na construção da dignidade humana

• 2011: Viver em rede no século 21: os limites entre o público e o privado

• 2012: Movimento imigratório para o Brasil no século 21

• 2013: Efeitos da implantação da Lei Seca no Brasil

• 2014: Publicidade infantil em questão no Brasil

• 2015: A persistência da violência contra a mulher na sociedade brasileira

• 2016: Caminhos para combater a intolerância religiosa no Brasil

      

      2017: Desafios para a formação educacional surdos no Brasil 

Gabarito do ENEM 2017 Por Várias Fontes Diferentes

Segue abaixo a postagem e atualização do gabarito do ENEM 2017 em tempo real. Colocaremos o gabarito da Globo (G) no primeiro espaço, depois do Descomplica (D) e depois da Veja (V).
Fique atento pois ficaremos atualizando esta postagem até sair o gabarito oficial na quinta-feira.

G-D-V - G1, Descomplica e Veja, respectivamente.
*As questões de língua estrangeira estão com o gabarito de Inglês.


Dia 01 - 05/11/2017 de 1 até 90; Dia 02 - 12/11/2017 de 91 até 180.

	Azul	Amarelo	Branca	Rosa
	G-D-V	G-D-V	G-D-V	G-D-V
1	?-?-D	?-?-E	?-?-C	E-E-D
2	?-?-D	?-?-D	?-?-C	E-E-E
3	?-?-C	?-?-D	?-?-C	E-E-D
4	?-?-D	?-?-C	?-?-C	E-E-C
5	?-?-E	?-?-D	?-?-C	E-E-D
6	B-B-B	B-C-C	C-C-C	E-E-E
7	D-D-D	C-C-C	G-E-E	C-C-C
8	B-A-A	E-E-E	B-B-B	B-A-A
9	E-E-E	C-B-B	A-A-A	B-B-B
10	D-D-D	D-D-D	D-D-D	A-A-A
11	A-A-A	A-A-A	E-E-E	A-A-A
12	A-A-A	E-E-E	A-D-D	E-E-C
13	E-D-B	C-D-D	E-E-E	D-D-D
14	C-C-C	B-A-A	A-A-A	D-E-D
15	E-E-E	E-E-E	B-D-B	C-C-C/D
16	C-C-C	D-D-D	E-E-E	E-B-B
17	D-D-D	A-A-A	D-D-?	D-D-D
18	A-B-A	A-A-A	B-B-B	E-E-E
19	E-E-E	B-B-B	G-B-B	D-D-D
20	B-C-B	E-E-E	B-B-B	B-B-V
21	A-A-A	D-D-A	D-D-?	A-A-V
22	D-D-D	B-B-B	B-B-B	E-E-V
23	E-E-E	B-B-B	A-C-?	A-A-V
24	D-A-D	A-A-A	E-C-C	B-B-V
25	E-C-E	D-D-D	B-A-A	B-B-V
26	D-D-A	E-E-E	B-B-B	B-C-V
27	B-B-B	A-D-D	A-A-?	D-D-V
28	B-B-B	E-E-C	A-A-A	E-E-V
29	B-E-B	D-D-D	A-A-A	D-D-V
30	D-D-D	D-D-D	A-A-A	B-B-V
31	E-E-E	B-A-A	B-B-?	B-B-V
32	A-B-A	B-B-B	C-C-D	A-C-V
33	B-D-B	A-A-A	E-B-B	E-C-V
34	B-B-B	A-A-A	C-D-D	D-D-V
35	A-C-C	B-B-B	B-A-?	A-A-V
36	E-C-C	B-?-B	E-E-E	E-E-V
37	B-A-A	D-D-D	D-D-D	B-B-V
38	B-B-B	C-C-C/D	E-E-C	C-C-V
39	A-A-A	E-B-B	D-D-D	A-A-V
40	A-A-A	E-E-E	D-D-D	A-A-V
41	E-E-C	A-A-A	C-B-B	E-E-V
42	D-A-D	B-D-B	B-C-C	D-D-V
43	D-D-D	B-B-B	D-D-E	B-A-V
44	C-C-C/D	A-C-C	A-A-A	E-E-V
45	E-B-B	E-C-C	E-E-E	D-D-V
46	C-C-C	C-C-C	E-E-C	D-?-V
47	D-D-D	D-D-D	C-C-C	A-A-V
48	D-D-D	D-E-E	A-A-A	E-E-V
49	E-E-E	A-A-A	E-E-E	B-B-V
50	C-C-C	E-E-E	B-B-B	E-E-V
51	A-A-A	E-E-E	C-C-C	A-A-V
52	D-D-D	C-D-C	D-D-D	B-B-V
53	B-B-B	A-D-A	D-D-D	D-D-V
54	E-E-E	E-D-E	E-E-E	B-B-V
55	A-A-A	B-D-B	C-C-C	E-E-V
56	B-B-B	D-D-D	A-A-A	D-?-V
57	D-D-D	B-D-B	D-D-D	A-A-V
58	B-B-B	D-D-D	B-B-E	C-C-V
59	E-E-E	B-B-B	E-E-E	D-D-V
60	D-?-D	B-B-B	D-A-A	D-C-V
61	A-A-A	A-A-A	B-B-B	E-E-V
62	E-E-E	B-D-E	D-D-D	C-C-V
63	C-C-C	C-C-C	D-D-D	A-A-V
64	A-A-A	B-D-D	B-B-B	D-D-V
65	E-E-E	A-A-A	D-D-D	B-B-V
66	B-B-B	E-E-E	B-B-B	C-C-V
67	D-D-D	B-D-B	B-D-D	C-C-V
68	A-A-A	C-D-C	A-A-A	C-C-V
69	E-E-E	C-C-C	E-E-E	A-A-V
70	B-B-B	C-C-C	B-B-B	E-E-V
71	A-A-A	D-D-D	C-C-C	C-C-V
72	E-E-E	A-A-A	C-C-C	D-D-V
73	D-D-D	E-E-E	C-C-C	D-E-V
74	B-B-B	B-B-B	C-C-C	E-E-E
75	D-D-D	E-E-E	D-D-D	C-?-C
76	B-B-B	D-A-A	D-E-?	A-A-A
77	B-B-B	B-B-B	A-A-A	E-E-E
78	A-A-A	D-D-D	E-E-E	B-B-B
79	E-E-E	B-D-B	D-D-?	D-D-D
80	C-C-C	E-E-E	A-A-A	B-B-B
81	D-D-D	D-D-D	E-E-E	D-?-D
82	A-A-A	A-A-A	B-B-B	B-B-B
83	E-E-E	A-A-A	B-B-?	B-B-B
84	B-B-B	D-D-D	E-E-E	A-A-A
85	C-C-C	B-E-B	D-?-D	B-E-E
86	C-C-C	C-C-C	A-A-A	C-C-C
87	C-C-C	D-D-D	B-B-B	D-?-D
88	C-C-C	D-D-D	A-A-A	A-A-A
89	D-D-D	E-E-E	B-E-E	E-E-E
90	E-E-E	C-C-C	C-C-C	B-B-B
91	D-D-?	B-B-?	C-?-?	E-E-E
92	E-E-?	C-C-?	C-?-?	E-E-E
93	E-E-?	B-B-?	C-?-?	A-A-A
94	E-B-?	B-B-?	A-?-?	A-A-A
95	D-D-?	A-E-?	C-?-?	E-E-E
96	A-A-?	B-B-?	D-?-?	C-C-C
97	B-B-?	A-A-?	A-?-?	D-D-D
98	C-C-?	A-A-?	E-?-?	C-C-C
99	B-B-?	E-E-?	A-?-?	C-C-C
100	B-B-?	D-D-?	A-?-?	D-D-D
101	E-E-?	D-D-?	E-?-?	A-A-A
102	D-D-?	C-C-?	C-?-?	D-D-D
103	D-D-?	B-B-?	B-?-?	A-A-A
104	C-C-?	D-D-?	C-?-?	A-A-A
105	B-B-?	A-A-?	D-?-?	D-D-D
106	C-A-?	D-D-?	A-?-?	E-E-E
107	B-B-?	E-E-?	A-?-?	C-C-C
108	C-C-?	E-E-?	E-?-?	D-D-D
109	A-A-?	E-B-?	C-?-?	C-C-C
110	D-D-?	A-A-?	E-?-?	B-B-B
111	E-E-?	D-D-?	C-?-?	C-C-C
112	C-C-?	E-E-?	B-?-?	D-D-D
113	A-E-?	C-C-?	A-?-?	A-A-A
114	B-B-?	D-D-?	D-?-?	A-A-A
115	A-A-?	C-C-?	E-?-?	E-E-E
116	A-A-?	B-B-?	C-?-?	D-D-D
117	D-D-?	C-C-?	D-?-?	E-E-E
118	A-A-?	D-D-?	E-?-?	E-E-E
119	A-A-?	A-A-?	E-?-?	E-B-B
120	E-E-?	A-A-?	B-?-?	C-A-A
121	C-C-?	E-E-?	D-?-?	B-B-B
122	E-D-?	C-A-?	A-?-?	C-C-C
123	C-C-?	B-B-?	C-?-?	E-E-E
124	B-B-?	C-C-?	B-?-?	D-D-D
125	C-C-?	E-E-?	E-?-?	D-D-D
126	C-C-?	E-E-?	D-?-?	C-C-C
127	D-D-?	A-C-?	D-?-?	B-B-B
128	A-A-?	A-A-?	B-?-?	A-E-E
129	C-C-?	E-E-?	C-?-?	B-B-B
130	D-D-?	C-C-?	B-?-?	A-A-A
131	E-E-?	D-D-?	B-?-?	A-A-A
132	E-E-?	C-C-?	A-?-?	B-B-B
133	A-C-?	C-C-?	D-?-?	C-C-C
134	A-A-?	D-D-?	A-?-?	B-B-B
135	E-E-?	A-A-?	A-?-?	B-B-B
136	A-A-?	C-C-?	E-E-?	E-B-B
137	D-D-?	C-C-?	E-E-?	B-B-B
138	B-B-?	E-E-?	C-?-?	D-D-D
139	C-C-?	C-C-?	D-?-?	B-B-B
140	C-C-?	E-E-?	C-C-?	A-A-A
141	E-E-?	E-E-?	C-D-?	D-D-D
142	C-C-?	C-C-?	E-E-?	B-B-B
143	E-B-?	B-B-?	C-?-?	E-E-E
144	B-B-?	A-A-?	B-?-?	E-E-E
145	D-D-?	D-D-?	D-D-?	C-C-C
146	B-B-?	B-B-?	E-?-?	D-D-D
147	A-A-?	B-B-?	B-B-?	C-C-C
148	E-E-?	D-D-?	D-A-?	C-C-C
149	B-C-?	E-B-?	B-?-?	E-E-E
150	B-B-?	B-B-?	A-B-?	C-C-C
151	D-D-?	D-D-?	E-E-?	A-A-A
152	D-?-?	B-B-?	B-?-?	E-E-E
153	D-A-?	A-A-?	A-?-?	B-B-B
154	A-A-?	E-E-?	D-?-?	B-B-B
155	B-C-?	B-B-?	B-?-?	D-D-D
156	D-D-?	D-D-?	E-?-?	D-D-D
157	C-C-?	D-D-?	C-?-?	E-E-?
158	C-C-?	A-A-?	B-?-?	D-D-D
159	D-D-?	B-A-?	D-?-?	D-D-D
160	E-C-?	E-E-?	D-?-?	C-C-C
161	D-D-?	C-C-?	A-?-?	C-C-C
162	E-E-?	B-B-?	B-?-?	B-B-B
163	C-C-?	D-D-?	D-?-?	B-B-B
164	B-B-?	C-C-?	E-?-?	A-A-A
165	E-E-?	C-C-?	D-?-?	C-C-C
166	A-C-?	D-D-?	E-?-?	A-A-B
167	C-B-?	E-E-?	A-A-?	D-D-D
168	D-D-?	D-D-?	A-?-?	A-A-A
169	A-A-?	B-B-?	D-?-?	E-E-E
170	E-E-?	B-C-?	C-?-?	A-A-A
171	A-A-?	A-A-?	C-?-?	C-C-C
172	A-A-?	C-C-?	D-?-?	E-E-E
173	B-B-?	A-A-?	A-?-?	A-A-A
174	B-B-?	E-E-?	E-?-?	D-D-D
175	A-A-?	A-A-?	A-?-?	A-A-A
176	C-C-?	D-D-?	C-?-?	B-B-B
177	E-E-?	A-A-?	B-?-?	D-D-D
178	E-E-?	E-E-?	B-?-?	E-E-E
179	C-C-?	A-A-?	A-?-?	C-C-C
180	D-B-?	C-C-?	C-?-?	B-B-B

                                                             Azul          Amarelo        Cinza           Rosa